Мануальная терапия при грыже позвоночника: можно ли и когда нужна осторожность

АВТОР СТАТЬИ

Бубнова Анна Алексеевна — врач мануальной терапии MiClinic.

Ручные техники — лишь часть плана лечения грыжи позвоночника; вопрос об их уместности решают после осмотра.

Мануальная терапия при грыже диска возможна, но по показаниям и после осмотра врача. Российские клинические рекомендации 2023 года рекомендуют её при подострой и хронической дискогенной радикулопатии, а в остром периоде предупреждают о риске увеличения грыжи. Мануальная терапия может уменьшить боль и вернуть подвижность, особенно вместе с лечебной физкультурой, но не «вправляет» грыжу. При нарастающей слабости в ноге и нарушениях мочеиспускания она противопоказана.

Запрос «можно ли мануальную терапию при грыже» пациенты задают с двумя противоположными ожиданиями. Одни надеются, что грыжу «вправят» за один сеанс. Другим сказали, что с грыжей к мануальному терапевту идти нельзя ни в коем случае. Оба утверждения неверны.

О бытовых нагрузках и спорте при этом диагнозе читайте в материале что можно и нельзя при грыже позвоночника.

Что такое мануальная терапия

Мануальная терапия — это врачебная специальность, в которой для диагностики и лечения используют ручные техники. В России это отдельная врачебная специальность: мануальный терапевт — врач с высшим медицинским образованием и специальной подготовкой. Этим он отличается от «костоправа»: врач сначала проводит неврологический осмотр, исключает опасные причины боли и только потом решает, какие техники уместны.

Ручные техники бывают разными:

• мягкотканные и мышечно-энергетические — работа с напряжёнными мышцами и фасциями, в том числе с активным участием пациента;

• мобилизация — медленные повторяющиеся движения в суставах позвоночника в пределах комфортной амплитуды;

• манипуляция — быстрый точный импульс малой амплитуды, иногда со щелчком в суставе.

При грыже с болью в ноге выбор техники зависит от стадии и симптомов: во многих случаях используют только мягкие техники и мобилизацию, без резких импульсов.

Что говорят рекомендации и исследования

Рекомендуют ли мануальную терапию при грыже?

Да, но не в остром периоде и не как единственный метод. В российских клинических рекомендациях «Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия» (2023) мануальная терапия рекомендована пациентам с подострой и хронической радикулопатией с высоким уровнем убедительности (УУР A). Там же указано, что в остром периоде вопрос о ручных техниках решают особенно осторожно.

Британское руководство NICE допускает мануальную терапию (манипуляции, мобилизацию, техники на мягкие ткани) при боли в пояснице и ишиасе только как часть комплекса, в который обязательно входят упражнения.

Чего можно ожидать от мануальной терапии?

Реалистичная цель — уменьшить боль, снять защитное напряжение мышц и облегчить возврат к движению. В двойном слепом рандомизированном исследовании Santilli и соавт. (2006) у пациентов с острой болью в спине и ишиасом на фоне протрузии диска реальные манипуляции чаще приводили к исчезновению боли, чем имитация. Это одно исследование на небольшой группе, и его нельзя распространять на все грыжи: в него включали пациентов без выраженного неврологического дефицита.

Мануальная терапия работает лучше всего как «окно», в которое легче начать двигаться и заниматься. Если после сеансов не добавлять лечебную физкультуру, эффект часто оказывается коротким. Поэтому в MiClinic мануальная терапия при грыже почти всегда идёт вместе с упражнениями.

Может ли мануальный терапевт вправить грыжу?

Нет. Грыжа — это ткань диска, вышедшая за его границы, и руками её невозможно вернуть на место. Щелчок при манипуляции — это звук в межпозвонковом суставе, а не «вставший на место диск». Грыжа может уменьшиться сама — это процесс резорбции, который занимает месяцы. По данным российских рекомендаций, частичный самопроизвольный регресс отмечается у большинства секвестрированных грыж и экструзий. Задача лечения — помочь прожить этот период с меньшей болью и сохранить активность.

Кому мануальная терапия при грыже противопоказана

Мануальная терапия не проводится, если есть признаки серьёзного поражения нервов или боль может быть вызвана не грыжей. Основные ситуации:

Насколько опасна мануальная терапия при грыже поясницы?

Серьёзные осложнения редки, но возможны. Надёжно оценить частоту серьёзных осложнений сложно: данные ограничены. Поэтому до процедуры необходимы осмотр, оценка противопоказаний и обсуждение рисков. Чаще встречаются лёгкие побочные эффекты: болезненность и усталость первые 1–2 дня после сеанса.

Можно ли мануальную терапию при грыже шейного отдела?

Можно по показаниям, но к резким манипуляциям на шее подходят особенно осторожно. Американская ассоциация сердца (2014) указывает на возможную связь шейных манипуляций с расслоением артерий шеи. Причинно-следственная связь не доказана, но пациента рекомендуется информировать об этом риске. При грыже шеи чаще выбирают мягкие техники, мобилизацию и упражнения.

Как проходит мануальная терапия при грыже

Первый этап — не процедура, а осмотр. В MiClinic в Санкт-Петербурге пациентов с грыжей диска консультирует врач мануальной терапии и реабилитолог; при необходимости подключается невролог-вертебролог. Обычная последовательность:

• Расспрос. Когда началась боль, куда отдаёт, что усиливает и облегчает, есть ли онемение и слабость, какие заболевания и лекарства.

• Неврологический осмотр. Сила мышц, чувствительность, рефлексы, симптомы натяжения нервных корешков.

• Оценка МРТ. Врач сопоставляет снимки с симптомами: грыжа на снимке не всегда объясняет боль. Если МРТ нет, врач решает, нужно ли оно сейчас.

• Решение о методе. В остром периоде врач может отложить силовые техники и начать с мягких методов и режима активности. При признаках из таблицы выше — направить к нейрохирургу.

• Сеанс. Мягкие техники, мобилизация, по показаниям — манипуляции. Процедура не должна усиливать боль в ноге; если это происходит, врач останавливается.

• Домашние упражнения и план. Пациент получает понятный план активности и 2–4 упражнения, с которых можно начать. Примеры — в статье «Упражнения при грыже поясницы».

Число сеансов заранее не фиксируют: врач оценивает изменения в самочувствии и при отсутствии эффекта пересматривает план.

Как выбрать специалиста при грыже

Главный критерий — специалист сначала осматривает и только потом лечит. Чек-лист для пациента:

• у специалиста есть высшее медицинское образование и подготовка по мануальной терапии, а клиника работает по медицинской лицензии;

• перед процедурой проводится неврологический осмотр, а врач оценивает МРТ, если оно уже есть и спрашивает о заболеваниях и лекарствах;

• врач объясняет, что и зачем будет делать, и говорит о возможных рисках;

• в плане есть упражнения и рекомендации по активности, а не только сеансы;

• если нет отклика, врач меняет подход или направляет к другому специалисту.

Тревожные сигналы: обещание «вправить» грыжу или «убрать её навсегда», гарантия результата, сильные манипуляции без осмотра, совет терпеть нарастающую боль в ноге, курс из десятков сеансов с предоплатой без оценки отклика. О том, какие виды массажа относятся к лечению, а какие нет, — в статье «Тайский и медицинский массаж».

Главное коротко

• Мануальная терапия при грыже возможна и входит в российские клинические рекомендации — при подострой и хронической радикулопатии.

• В остром периоде решение о ручных техниках принимают после осмотра; иногда их откладывают.

• Мануальная терапия уменьшает боль и облегчает движение, но не «вправляет» грыжу.

• Лучший результат — в сочетании с лечебной физкультурой.

• Перед процедурой обязателен неврологический осмотр врача.

• Нарушение мочеиспускания, онемение в промежности и нарастающая слабость — противопоказания и повод для срочной помощи.

• На шее к резким манипуляциям подходят особенно осторожно.

Вопросы и ответы

Можно ли идти к мануальному терапевту с грыжей?

Можно, если это врач, который начинает с осмотра. Российские рекомендации рекомендуют мануальную терапию при подострой и хронической радикулопатии. В остром периоде врач может отложить ручные техники и начать с других методов.

Может ли мануальная терапия увеличить грыжу?

Риск есть, особенно в остром периоде — об этом прямо говорится в российских клинических рекомендациях. Серьёзные осложнения после поясничных манипуляций редки, но именно поэтому перед процедурой нужен осмотр и выбор безопасной техники.

Как понять, что мануальная терапия помогает?

Боль в ноге и пояснице постепенно уменьшается, становится легче ходить, сидеть и спать, вы выполняете больше упражнений. Если после нескольких визитов изменений нет или боль усиливается, план нужно менять.

Нужно ли МРТ перед мануальной терапией?

Не всегда. МРТ нужно при неврологическом дефиците, подозрении на опасную причину или долгой боли без улучшения. Если снимки уже есть, возьмите их на приём — врач сопоставит их с симптомами.

Чем мануальная терапия отличается от массажа при грыже?

Массаж работает с мышцами и мягкими тканями, а мануальная терапия включает ещё техники на суставы позвоночника и проводится врачом. По российским рекомендациям массаж показан при хронической радикулопатии, мануальная терапия — при подострой и хронической.

Можно ли мануальную терапию после операции на грыже?

После операции основу восстановления составляют упражнения. Мягкие ручные техники возможны по решению врача и с учётом рекомендаций оперирующего хирурга. Подробнее — в статье «Реабилитация после операции на грыже».

Источники

Клинические рекомендации «Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия». Минздрав России, 2023. КонсультантПлюс

NICE. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). nice.org.uk/guidance/ng59

Santilli V, Beghi E, Finucci S. Chiropractic manipulation in the treatment of acute back pain and sciatica with disc protrusion: a randomized double-blind clinical trial of active and simulated spinal manipulations. Spine J. 2006;6(2):131–137. PubMed

Oliphant D. Safety of spinal manipulation in the treatment of lumbar disk herniations: a systematic review and risk assessment. J Manipulative Physiol Ther. 2004;27(3):197–210. PubMed

Biller J, et al. Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy: a statement for healthcare professionals from the AHA/ASA. Stroke. 2014;45(10):3155–3174. doi:10.1161/STR.0000000000000016

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.